O bolestima

Iako su neki specifične vrste disautonomije rijetke, sama disautonomija nije rijetka. Preko 70 milijuna ljudi diljem svijeta živi s jednim ili više oblika disautonomije. Razviti je mogu ljudi bilo koje dobi, spola ili rase. Može se javiti po rođenju ili se pojaviti postupno ili iznenada u bilo kojoj dobi. Disautonomija može biti blage do ozbiljne jačine, pa čak i uzrokovati smrt, iako rijetko. Unatoč velikoj prevalenciji disautonomije, većini pacijenata trebaju godine da bi im se postavila dijagnoza zbog nedostatka osviještenosti, kako u javnosti tako i u medicinskoj profesiji.

Disautonomija može biti primarna ili sekundarna.

Primarna disautonomija je obično nasljedna ili je posljedica degenerativne bolesti.

Sekundarna disautonomija se može javiti kao posljedica drugih zdravstvenih stanja, poput dijabetesa, multiple skleroze, reumatoidnog artritisa, celijakije, Crohnove bolesti, ulceroznog kolitisa, Ehlers-Danlosovog sindroma, Sjögrenovog sindroma, lupusa, Parkinsonove bolesti, autonomne neuropatije, Marfanovog sindroma, Chiari malformacije, sindroma aktivacije mastocita (MCAS), mitohondrijskih poremećaja i drugih.

Postoji više vrsta i oblika disautonomije, te se simptomi razlikuju za svaku od njih. U mnogim slučajevima simptomi nisu vidljivi jer se događaju u unutrašnjosti. Simptomi se razlikuju od pacijenta do pacijenta. Simptomi mogu biti prisutni neko vrijeme, nestati i vratiti se u bilo kojem trenutku. Neki se simptomi mogu pojaviti u vrijeme fizičkog ili emocionalnog stresa ili se mogu pojaviti kada ste potpuno mirni. Neki simptomi mogu biti blagi kod nekih pacijenata, dok kod drugih mogu utjecati na svakodnevni život.

U uobičajene simptome pripadaju:

• bradikardija (abnormalno niski otkucaji srca) ili tahikardija (abnormalno visoki otkucaji srca)
• fluktuirajući krvni tlak, visok ili nizak
• česte, velike promjene u otkucajima srca ili krvnom tlaku
• ortostatska netolerancija (nemogućnost uspravnog položaja)
• netolerancija na vježbanje (otkucaji srca se ne prilagođavaju promjenama razine aktivnosti)
• kronični umor
• omaglica, vrtoglavica i nesvjestica
• problemi s održavanjem ravnoteže
• bol u prsima
• palpitacije (osjećaj lupanja ili preskakanja srca)
• mučnina i povraćanje
• problemi s gastrointestinalnim sustavom
• smanjeni apetit
• poremećaji u vidnom polju (zamućeni vid)
• slabost
• poteškoće s disanjem
• promjene raspoloženja
• anksioznost
• česte glavobolje i/ili migrene
• problemi s koncentracijom i pamćenjem
• tremori
• poremećaji spavanja
• učestalo mokrenje, inkontinencija
• suhoća očiju, usta i kože
• problemi s regulacijom tjelesne temperature
• otežano gutanje
• pretjerano znojenje ili nedostatak znojenja
• niska razina šećera u krvi
• dehidracija
• promjena boje stopala i ruku
• preosjetljivost osjetila na svjetlost, zvuk, dodir ili miris

Trenutno nema lijeka za disautonomiju, ali sekundarni oblici mogu se poboljšati liječenjem osnovne bolesti. Dostupni su neki tretmani za poboljšanje kvalitete života, kako lijekovima, tako i promjenama i prilagodbama načina života, no čak i koristeći sve dostupne tretmane, mnogi pacijenti s disautonomijom imaju onesposobljavajuće simptome koji značajno smanjuju kvalitetu života.

Postoji mnogo različitih vrsta disautonomije, uključujući sindrom posturalne ortostatske tahikardije (POTS), neurokardiogenu sinkopu (NCS), ortostatsku intoleranciju (OI), autoimunu gangliopatiju (AAG), izolirano autonomno zatajenje (PAF), multiplu sistemsku atrofiju (MSA), refleksnu simpatičku distrofiju (RSD), Guillain-Barréov sindrom (GBS), neurogenu ortostatsku hipotenziju (nOH) i druge.

Sindrom posturalne ortostatske tahikardije (POTS) je oblik ortostatske intoleracije. Trenutni dijagnostički kriterij za dijagnostiku POTS-a je porast pulsa za 30 ili više otkucaja u minuti ili porast pulsa preko 120 otkucaja u minuti unutar 10 minuta od početka stajanja u slučaju odsutnosti ortostatske hipotenzije. Kod djece i adolescenata nedavno je usvojen revidirani kriterij od 40 otkucaja u minuti ili više. POTS se često dijagnosticira testom nagibnog stola (Tilt Table Test), ali ako takvo ispitivanje nije dostupno, POTS se može dijagnosticirati mjerenjem otkucaja srca i krvnog tlaka u ležećem položaju te uspravnom položaju u intervalima od 2, 5 i 10 minuta.

Dok se dijagnostički kriteriji usredotočuju na abnormalno povećanje otkucaja srca pri ustajanju, POTS obično ima mnogo složenije simptome od jednostavnog povećanja pulsa. Prilično je često da oboljelima od POTS-a pri ustajanju padne krvni tlak, no neki pacijenti s POTS-om nemaju promjene ili čak imaju povišenje krvnog tlaka pri ustajanju. Pacijenti s POTS-om često imaju hipovolemiju (smanjen volumen krvi) i visoku razinu noradrenalina u plazmi dok stoje, što odražava povećanu aktivaciju simpatičkog živčanog sustava. Otprilike 50% oboljelih od POTS-a ima neuropatiju malih vlakana koja utječe na njihove sudomotorne živce. Mnogi pacijenti s POTS-om također imaju umor, glavobolje, vrtoglavice, palpitacije, netoleranciju na vježbanje, mučnine, smanjenu koncentraciju, tremore (drhtanje), sinkopu (nesvjesticu), hladnoću ili bol u ekstremitetima, bolove u prsima i otežano disanje. Pacijenti pri ustajanju mogu razviti crvenkasto ljubičastu boju u nogama, za koju se vjeruje da je uzrokovana nakupljanjem krvi ili lošom cirkulacijom. Promjena boje popušta po povratku u ležeći položaj.

Neki pacijenti imaju dosta blage simptome i mogu nastaviti s normalnim radom, školovanjem, društvenim i rekreacijskim aktivnostima. Za druge, simptomi mogu biti toliko teški da uobičajene životne aktivnosti, poput kupanja, kućanskih poslova, hranjenja, uspravnog sjedenja, hodanja ili stajanja mogu biti znatno ograničene. Liječnici s iskustvom u liječenju POTS-a uspoređuju funkcionalno oštećenje koje se viđa kod bolesnika s POTS-om s oštećenjem kakvo se viđa kod kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) ili kongestivnog zatajenja srca. Otprilike 25% oboljelih od POTS-a nije sposobno za rad. Istraživači su otkrili da je kvaliteta života pacijenata s POTS-om usporediva s onom pacijenata na dijalizi zbog zatajenja bubrega.

POTS može pogoditi ljude bilo koje dobi, spola ili rase, ali ga se najčešće može vidjeti kod žena u reproduktivnoj dobi (između 15 i 50 godina). Mogu ga razviti i muškarci i dječaci, ali otprilike 80% pacijenata su žene. Procjenjuje se da otprilike 1 na svakih 100 tinejdžera razvije POTS prije punoljetnosti.

Iako se neki fizički simptomi POTS-a preklapaju sa simptomima anksioznosti, poput tahikardije i palpitacija, POTS nije uzrokovan anksioznošću. Oboljeli od POTS-a često pogrešno dobiju dijagnozu anksioznog ili paničnog poremećaja, no njihovi su simptomi stvarni i mogu ozbiljno ograničiti sposobnost funkcioniranja.

Svaki pacijent je različit, stoga je važno posavjetovati se s liječnikom koji ima iskustva u liječenju autonomnih poremećaja. Najčešći tretmani za POTS uključuju: povećanje unosa tekućine na 2-3 litre dnevno, povećanje potrošnje soli na 3000 mg do 10000 mg dnevno, nošenje kompresijskih čarapa, podizanje glave kreveta (radi očuvanja volumena krvi), vježbe u naslonjenom položaju poput veslanja, ležećeg biciklizma i plivanja, zdravu prehranu, izbjegavanje supstanci i situacija koje pogoršavaju ortostatske simptome i konačno, uzimanje lijekova namijenjenih poboljšanju simptoma. Mnogo različitih lijekova koristi se za liječenje POTS-a, poput fludrokortizona, beta blokatora, midodrina, klonidina, piridostigmina, benzodiazepina, selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI), selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI), eritropoetina i oktreotida.

POTS je u pravilu sekundarna disautonomija, često povezana s nekim autoimunim poremećajem.

Neurokardiogena sinkopa (NCS), koja se još naziva i neuronski posredovana (neurogenična) sinkopa (NMS) i neuronski posredovana hipotenzija (NMH), najčešći je oblik disautonomije. NCS je kronično stanje koje karakterizira periferna vazodilatacija (nakupljanje krvi u ekstremitetima), pad krvnog tlaka i usporeni ili niži puls pri stajanju. Nizak krvni tlak dovodi do sinkope ako je dovoljno težak oblik ili do vrtoglavice i prijeteće nesvjestice (presinkope) ako je manje težak oblik ili ako pacijent leži. Medicinski stručnjaci se općenito slažu da su ti simptomi posljedica promjena u otkucajima srca i krvnom tlaku. Mnogi pojedinci s NCS-om imaju blagi oblik, s nesvjesticama jednom ili dvaput u životu. Međutim, neke osobe imaju ozbiljnu NCS koja rezultira nesvjesticom nekoliko puta dnevno, što može dovesti do pada, lomova kostiju i ponekad traumatske ozljede mozga. Pojedinci s umjerenim do teškim NCS-om imaju poteškoća u radu, školi i društvenim aktivnostima zbog čestih napada nesvjestice.

Postoji više oblika sinkopa: refleksna sinkopa, vazovagalna sinkopa, sinkopa karotidnog sinusa i situacijska sinkopa.

Prognoza za bolesnike sa sinkopom ovisi o tome koju vrstu sinkope imaju. Pacijenti i njegovatelji moraju biti educirani o tome što učiniti tijekom napada sinkope i kako smanjiti mogućnost ozljede tijekom sinkopalne epizode. U većini slučajeva pacijenta treba nježno smjestiti u ležeći položaj, a ako je moguće, stopala treba staviti na povišeno. Posavjetujte se s liječnikom o tome što učiniti tijekom ili nakon sinkopalne epizode na temelju vrste sinkope kojoj ste vi ili vaša voljena osoba dijagnosticirani. Većini će se pacijenata stanje poboljšati pravilnom edukacijom o izbjegavanju okidača, dodatnoj hidrataciji i u nekim slučajevima lijekovima.

Multipla sistemska atrofija (MSA, također poznata i kao Shy-Dragerov sindrom) rijetko je neurološko stanje koje uzrokuje simptome slične Parkinsonovoj bolesti, međutim pacijenti s MSA imaju raširenija oštećenja autonomnih živaca od tipičnih pacijenata s Parkinsonovom bolesti. Budući da MSA može uzrokovati široka neurološka oštećenja, može uzrokovati različite simptome u cijelom tijelu. MSA je oblik primarne disautonomije.

Liječnici često klasificiraju MSA kao MSA-P ili MSA-C. Pacijenti s MSA-P imaju pretežno simptome slične Parkinsonovoj bolesti: tremor, ukočenost mišića i sporost voljnih pokreta. Pacijenti s MSA-C uglavnom pokazuju znakove cerebelarne disfunkcije: ataksiju hoda i ekstremiteta (nedostatak kontrole mišićnih pokreta).

Nema svaki pacijent svaki simptom MSA. Svaki pacijent je jedinstven. Neki od ranih simptoma MSA mogu uključivati: neurogenu ortostatsku hipotenziju (nOH, pad krvnog tlaka pri stajanju koji može uzrokovati omaglicu, vrtoglavicu, pa čak i nesvjesticu), glavobolje, abnormalno proširene zjenice, gubitak kontrole mjehura, suhe oči, suha usta, suhu kožu i impotenciju. Neki od simptoma kasnije faze bolesti mogu uključivati: apneju u snu, srčane aritmije, otežan govor, usporen govor, stridor (glasni zvuk tijekom udisanja), teškoće pri hranjenju, gutanju ili žvakanju hrane, monotoni glas i slabu jačinu glasa. Simptomi koji se mogu javiti u različito vrijeme tijekom bolesti: bolovi u mišićima i ukočenost, otežano kretanje, kognitivni poremećaji, prestanak znojenja u dijelovima tijela, otežano probavljanje hrane, zbunjenost, depresija, nestabilan hod, otežano započinjanje bilo kakvog dobrovoljnog pokreta, gubitak fine motorike, gubitak ravnoteže, gubitak kontrole crijeva, mučnine, poremećaji spavanja, poremećaji vida (smanjeni ili zamućeni vid), demencija, nestabilno ili pogrbljeno držanje, poteškoće pri savijanju ruku i nogu, tremori koji se mogu pogoršati s uzbuđenjem, stresom ili umorom, trljanje palca i kažiprsta (tremor poput „rolanja pilula“) i neobična ili smanjena sposobnost za napraviti izraze lica.

MSA se najčešće javlja kod osoba starijih od 50 godina, s nešto većom učestalošću kod muškaraca. Međutim, mogu ga razviti žene i mlađi pacijenti. MSA se smatra rijetkom bolešću, s procijenjenih 350.000 oboljelih diljem svijeta. Nije poznato što uzrokuje MSA.

MSA može biti izazov za dijagnosticiranje. MSA se često miješa s Parkinsonovom bolesti, izoliranim autonomnim zatajenjem (PAF) ili progresivnom supranuklearnom paralizom. Obrada može uključivati test nagibnog stola (Tilt Table Test), EMG testiranje, krvne pretrage, studije spavanja, testiranje katekolamina i biopsije. MSA se često može potvrditi samo obdukcijom.

Trenutačno ne postoji lijek za MSA i nema dokazanih tretmana koji usporavaju neurološku degeneraciju povezanu s MSA. Međutim, postoje terapije koje pomažu u upravljanju nekim simptomima i pomažu pacijentu živjeti što potpunijim životom. Sadašnje terapijske strategije prvenstveno se temelje na zamjeni dopamina i poboljšanju autonomnog zatajenja. Liječnici mogu propisati lijekove koji pomažu u kontroli pacijentovog krvnog tlaka, pokretljivosti probavnog sustava, poteškoća sa spavanjem, drhtavice, depresije, boli i drugih simptoma.

Nažalost, MSA obično brzo napreduje u razdoblju od 7 do 10 godina, s prosječnom stopom preživljavanja od 9,3 godine od trenutka pojave prvih simptoma. Oko 80% pacijenata postanu invalidi unutar 5 godina od početka motoričkih simptoma. Procjenjuje se da samo 20% pacijenata s MSA preživi nakon 12 godina. Pacijenti nastavljaju doživljavati neurološku degeneraciju sve dok ne izgube motoričke sposobnosti, postanu vezani uz krevet i na kraju preminu. Mnogi pacijenti s MSA podlegnu upali pluća i drugim respiratornim infekcijama, gušenju ili srčanom zastoju. MSA ne prelazi u remisiju i u ovom trenutku nema lijeka. Postoje velika genetska istraživanja i klinička istraživanja koja se provode kako bi se poboljšala kvaliteta života i mogućnosti liječenja pacijenata s MSA.

Izolirano autonomno zatajenje (PAF, također poznat i kao Bradbury-Egglestonov sindrom ili idiopatska ortostatska hipotenzija) je periferni degenerativni poremećaj autonomnog živčanog sustava (ANS).

PAF karakteriziraju ortostatska hipotenzija (nizak krvni tlak pri stajanju), niska koncentracija noradrenalina u ležećem položaju u mirovanju koja se ne povećava značajno pri stajanju, smanjena sposobnost znojenja, trajna bol u vratu koja se često ublažava pri ležanju, povišen krvni tlak pri ležanju, promjene urinarnih navika i loša tolerancija na velike nadmorske visine. Kod muškaraca s PAF-om često se javlja impotencija.

Prevalencija PAF-a u svijetu nije poznata. PAF obično pogađa više muškaraca nego žena, u srednjoj i kasnijoj životnoj dobi. No, povremeno se javlja kod mlađih pacijenata. Nije poznato što uzrokuje PAF, ali je u nekim slučajevima dokumentiran gubitak živčanih stanica u leđnoj moždini. Simptomi su uzrokovani abnormalnim nakupljanjem proteina, nazvanim Lewyjeva tijela, u stanicama autonomnih živaca. Lewyeva tijela ograničavaju proizvodnju i oslobađanje noradrenalina iz živčanih stanica što uzrokuje hipotenziju. Dijagnoza PAF-a temelji se na simptomima, kliničkom pregledu i temeljitom neurološkom pregledu. Testiranje može uključivati test nagibnog stola (Tilt Table Test), 24-satno praćenje krvnog tlaka, testiranje hiperventilacije i test krvi na noradrenalin.

Liječenje se često usredotočuje na suzbijanje učinaka ortostatske hipotenzije i hipertenzije u ležećem položaju, što može biti teško. Pacijentima se često savjetuje da povećaju unos tekućine i soli, nose kompresijske čarape, spavaju s naslonom kreveta pod uspravnim kutom i koriste farmakološke mogućnosti prema uputama svog liječnika.

Prognoza za PAF je dobra u usporedbi s drugim sličnim poremećajima, kao što je multipla sistemska atrofija (MSA), sa sporijom progresijom i više mogućnosti liječenja, kako farmakološkog, tako i u vidu promjene načina života. Većina pacijenata s PAF-om preživi 20 godina ili više nakon postavljanja dijagnoze. Uzrok smrti često je ponavljajuća infekcija ili plućna embolija. Pacijenti s PAF-om imaju smanjeni rizik od srčanog i moždanog udara.

Guillain-Barréov sindrom(GBS) je rijedak, autoimuni poremećaj u kojem imunološki sustav oštećuje živce uzrokujući slabost mišića, a ponekad i paralizu. GBS može uzrokovati simptome koji traju od nekoliko tjedana do nekoliko godina. Većina se ljudi potpuno oporavi, ali neki imaju trajno oštećenje živaca. GBS može uzrokovati i smrt.

Znakovi i simptomi Guillain-Barréovog sindroma mogu uključivati: osjećaj bockanja i igala u prstima ruku ili nogu, gležnjevima ili zapešćima; slabost u nogama koja se širi na gornji dio tijela; nestabilno hodanje ili nemogućnost hodanja ili penjanja stepenicama; poteškoće s pokretima lica, uključujući govor, žvakanje ili gutanje; dvostruki vid ili nemogućnost pomicanja očiju; jaku bol koja može biti osjećaj natučenosti, sijevajuća ili grčeća bol, a može biti i gora noću; poteškoće s kontrolom mjehura ili funkcijom crijeva, ubrzan rad srca, nizak ili visok krvni tlak i otežano disanje. Simptomi se mogu pogoršavati sve dok se neki mišići uopće ne mogu koristiti, a u teškim slučajevima osoba može ostati paralizirana. Simptomi mogu napredovati satima, danima ili tjednima, a slabost obično doseže vrhunac unutar prva dva do četiri tjedna nakon pojave simptoma.

Poznato je nekoliko okidača koji pokreću GBS. Oko dvije trećine ljudi s GBS-om imalo je proljev ili respiratornu bolest nekoliko tjedana prije razvoja simptoma. Infekcija s Campylobacter jejuni, koja uzrokuje proljev, jedan je od najčešćih čimbenika rizika za GBS. Otprilike 1 na svakih 1000 prijavljenih zaraza s Campylobacter vodi do GBS-a. Ljudi također mogu razviti GBS nakon nekih drugih infekcija, poput gripe, citomegalovirusa, Epstein Barr virusa, Zika virusa i virusa COVID-19. Povremeno će operacija izazvati GBS. U rijetkim slučajevima cijepljenje može povećati rizik od GBS-a.

GBS je rijedak, pogađa 1 na 100.000 ljudi. Svatko može razviti GBS, no češći je kod muškaraca i odraslih starijih od 50 godina. GBS nije zarazan. Međutim, izbijanje klica povezanih s GBS-om, uključujući Campylobacter, može dovesti do grupiranja ljudi s GBS-om na nekom području.

GBS može biti teško dijagnosticirati u najranijim fazama. Njegovi znakovi i simptomi slični su onima drugih neuroloških poremećaja i mogu se razlikovati od osobe do osobe. Testiranje može uključivati elektromioneurografiju (EMNG) i lumbalnu punkciju.

Ne postoji lijek za GBS. No dvije vrste liječenja mogu ubrzati oporavak i smanjiti težinu bolesti: izmjena plazme (plazmafereza, postupak kojim se uklanja i zamjenjuje tekući dio krvi) i imunoglobulinska terapija visokim dozama (infuzija zdravih antitijela od davatelja krvi). Također se daju lijekovi za ublažavanje boli i sprečavanje stvaranje krvnih ugrušaka koji se mogu razviti dok je osoba nepokretna. Osobe s GBS trebaju fizikalnu terapiju prije i za vrijeme oporavka.

Oporavak može potrajati samo nekoliko tjedana ili čak nekoliko godina. 70% oboljelih se na kraju potpuno oporavi. Uz pažljivu intenzivnu njegu i uspješno liječenje infekcija, autonomne disfunkcije i drugih medicinskih komplikacija, čak i oni pojedinci sa zatajenjem disanja obično prežive. Neki pojedinci i dalje prijavljuju stalno poboljšanje nakon 2 godine. Oko 30% oboljelih ima preostalu slabost nakon 3 godine. Oko 3% može patiti od recidiva mišićne slabosti i osjećaja trnaca mnogo godina nakon početnog napada. Oko 15% pojedinaca osjeća dugotrajnu slabost, neki mogu trebati stalnu uporabu hodalica, invalidskih kolica ili potpore za gležanj. Snaga mišića možda se neće vratiti jednoliko.